龍蛇寶生活全記事

先附上住院期間照片一張

在論述這次龍寶令我一肚子氣的保險理賠事件前，

我覺得我得先盡力客觀地來說說我對於保險的態度和認知。

保險於我而言，

就是以現在可負擔的金額，來分攤個人或家庭在未來遇到重大變故風險用的。

我自己的原生家庭對於保險這區塊一直是相當重視的，

畢竟我家只是個領夠用而已的死薪水的公教家庭，不靠商業保險來分散風險，

在真的遇到重大變故時，一定會全家一起手牽手吃土去的。

所以我們全家人都是在能力範圍內，保好保滿。

當然有出現以前的保的終身險現在不太夠用的問題，但終究是聊勝於無的。

而後在我大學後，看到奶奶爺爺年老病衰後，所需要的醫藥費看護費後，

特別是看護費用的金額更是讓我心驚！

大學畢業前我也去考取了人身保險證照，本也是有想往保險業走的，

但因那時流行的投資保單嚴重的挑戰了我的數學腦袋，所以也就放棄了這條路。

也因為這樣，對於保險理念和核保理賠規則也有基本的了解和認知。

所以我在投保時，是完全奉行誠實告知的這件事的。

在當我當媽了之後，保險就是我除了月子中心托嬰中心後第一順位處理的事情。

PTT保險版當然是我做功課的重點資訊來源，本來也是想保Apin大的罐頭保單，

但是那時候我沒認識保經，再加上是上班中又第一次當媽，生活非常混亂，

所以就放棄了花心思研究，好購買罐頭保單這件事。

後來我再跟朋友聊到新生兒保險這話題，

都是直接給白袍旅人-兒科楊為傑醫師的的這篇文章，

我真心覺得很適合拿來用在新生兒的保單規劃上。

因我本人曾在南山有過不愉快的理賠經驗，所以我本來是對南山非常感冒。

但因我大學好兄弟進了南山，所以我當然也請他在我們預算內幫龍寶規劃保險。

我還記得那時候我和他約在新生南路一段的摩斯漢堡談保險的畫面。

我本來是堅持要要買定期醫療險，

但他一句話『要是龍寶運氣不好，以後跟學長一樣長大才生病呢？』

這句話讓我改變主意，想說好吧，那我就幫龍寶買終身醫療險，

要是她長大後保險不夠，就她自己再加買好了。

也還好那時候我有幫龍寶買了終身醫療險，因為後來我家龍寶就T1DM發病了…(淚)

我是在蛇寶出生後才接觸到保德信的保單之後，我非常喜歡保德信的保單設計，

他們的保單設計就是拿現在的小錢去分攤未來的重大風險，完全符合我對商業保險的期待。

所以即便是發生過理賠糾紛的現在，我還是會跟我的朋友推薦保德信的定期醫療險。

(但搞不好保德信公司不覺得這是理賠糾紛，只是他們遇到奧客一位的麻煩而已，ㄎㄎ)

我家兩小娃的保單是這樣的，

龍寶是南山終身醫療意外+保德信定期醫療意外殘扶；

蛇寶是保德信定期醫療意外殘扶。

我家蛇寶的保費和龍寶南山的保費幾乎一樣，但理賠金額卻差了許多。

且保德信還多了可以在孩子滿14歲後，

依照投保年紀計算保費但每X年調高壽險保額，這樣貼心的設計。

所以我一直有打算著要把龍寶的保單從南山轉到保德信這邊來，

但又覺得這樣對好友很不好意思，畢竟只是因為我自己的能力不夠而不是南山的保單不好。

在去(105)年7月，因為搬回娘家所以手頭稍微寬裕一些些，

再加上適逢龍寶生長痛，我很緊張的帶到高雄榮總看小兒骨科確定沒事後，

讓我的憂患意識更是大爆發，這次沒事，那下次呢？

要是龍寶真的生大病了，我有沒有錢救她？

所以便果斷決定了要幫龍寶加買保德信定期醫療保險這件事。

想說就趁現在幫龍寶買保德信定期將理賠額度拉高到和蛇寶一樣，

等南山要收下一期保費時，再直接不繳保費，再把保德信的保額拉高到和蛇寶一樣，

然後就只保保德信的就好，簡單來說就是這樣的規劃：

105/7-106/7

龍寶：南山+保德信的理賠金額=蛇寶：保德信的理賠金額

106/7以後

龍寶：南山+保德信的理賠金額=蛇寶：保德信的理賠金額

106年3月前我對於我家兩小的保單規劃感到非常滿意，也在106年初便和我壽險顧問聯絡，

請他在龍寶今年保費要繳費前先來找我，我們先把龍寶的保額提高到跟弟弟的一樣後，

我再去繳保費一次完成比較方便。

也打算著要是以後我的工作穩定，就可以再幫兩小買個小小金額的外幣保單，

就算可能20年後也只有少少的幾十萬，但至少也是把錢給存了起來。

以上就是我家在106年3月前對於孩子的保險規劃，雖然不會是最好，

但可以稱得上是很適合我們家現況保險規劃。

而這次令我倍感人格被羞辱的保險理賠糾紛就是保德信公司。

抑或者該說是問題是出在保德信公司的理賠系統，

或者是最根本的，保單條約設計上大公司和小保戶的不對等天平上。

所以以下的文章會完全著重在敝人主觀的情緒感受之上，不喜勿入。

＝＝＝防雷分隔線，文長，不喜勿入＝＝＝

在今(106)年3月，我家龍寶確診TIDM(第一型糖尿病)後，在高醫住院治療了8天。

龍寶一到急診檢傷後看到醫生看診後，就在10多分鐘後快速被收住院，

那時候我心裡萬分慶幸還好我已經幫龍寶買好保險了！也惋惜保德信這邊不能提高保額了。

出院後，我檢具診斷證明書和收據正/副本向南山和保德信申請保險理賠，

南山神速撥款，保德信這邊則是困難重重刁難處處……

原因是我們在保德信投保未滿一年，申請理賠會有調閱病歷等相關程序。

這些程序我都清楚也認同，所以我從未拿南山的理賠來跟保德信說過，因為立足點不同。

所以我也答應我的壽險顧問沒問題，

我會很快速的簽回同意調閱龍寶在高醫的病歷以及向健保署查歷年就診資料的同意書。

但收到空白文件時，發現連我的病歷也要調查，我覺得很疑惑，所以向壽險顧問詢問，

壽險顧問回答我這是要調查我家龍寶在剛出生到她自己健保卡辦出來時候的就診狀況的。

這是令我覺得被羞辱的第一件事。

因我記得我簽署保單的時候，有問過龍寶出生黃疸住NICU照光的事，要寫上告知事項嗎？

壽險顧問跟我說不用啦～那麼久之前的事了，不用寫了。

我當初有盡到投保人完全誠實告知的責任和義務，

當年自己也考過壽險證照，我也理解因投保未滿一年，會有帶病投保的疑慮，

所以會要調查龍寶的病歷，但連我的病歷也要被調查？

我知道有規定五歲內生病的話，保險公司可以一路追查到出生之時，

但是我家龍寶是第一型糖尿病，根本不可能可以五年不治療的啊！

表單上所有空格都是空白的，我忍住氣問了日期要填到什麼時候？

回覆是要填從我家龍寶出生到講電話的現在！

我便用LINE向壽險顧問提出我的質疑和憤怒，這真的踩到我不接受被冤枉的地雷！

以及只同意保德信調閱我自龍寶出生後三個月的病歷，只因我忘記龍寶多大辦好健保卡的。

也勾選了表單上要健保署會在保險公司調閱時，寄保險公司調閱文件的副本給我的選項。

之後便將表單寄回，因為我在意的不是調病歷這件事，而是為什麼要調到我的病歷這件事。

當然我的壽險顧問之後有回覆我她的爭取，

他說理賠部門同意以龍寶的病歷為主，覺得有問題的時候再補調我的病歷來釐清。

這我當然可以接受，

但約莫是2個禮拜後吧，我收到健保署的掛號信，信封內是保德信調閱文件的副本。

我看到我的就醫資料依然被調閱，和之前協議的先不調閱我的病歷完全不同。

但我也沒生氣，只想說自己也有回簽同意書也反應過了，就向壽險顧問說有這件事發生。

她去詢問了之後回覆我說是因為理賠承辦人員太忙，

一時不小心所以也和龍寶的同意書一起送出一起調閱了。

嗯，這說法我可以接受，畢竟馬有失蹄人有失手的時候，無妨的。

接下來就是等待高醫調閱病歷的時間。

 

但我等到的不是理賠核可的回覆，而是要再被調閱龍寶病歷的通知。

 

在這邊我得要先陳述一件事實。

我家龍寶得的病是第一型糖尿病，也是所謂的胰島素依型賴糖尿病。

診療方式就是只有每天施打2-4次胰島素，或視需要施打更多次胰島素這個診療方法而已。

一般來說就診醫院都是如台大馬偕榮總高醫等教學醫院，或者是糖尿病專門診所。

因為不是每家醫院診所都會備有胰島素，且糖尿病需要有眼科、營養師等共同衛教，

所以就診醫療院所有其侷限性。

目前我知道的糖尿病診所有台北的林瑞祥教授宜蘭的游能俊醫師以及屏東的李兆浚醫師。

且龍寶目前只有５歲半，就診的醫師需要是小兒內分泌的醫師，

而這樣的醫師通常只有在教學醫院才會有的，我們屏東便沒有，所以我們須要到高雄就診。

最一開始保險公司要再調閱龍寶病例的說法是，

龍寶健保署就診資料顯示，他幾乎每個月都會去診所就診，

在台北是去禾馨新生診所；屏東是李博浩診所。

理賠承辦覺得很奇怪，所以要我再次簽署同意書，要再調閱這兩家醫療機構的病歷，

來確認龍寶是不是帶病投保。

這是讓我倍感羞辱的第二件事情。

原來當媽媽的重視孩子及孩子同學們的健康，

有感冒症狀如流鼻水就帶去給醫生確認，是我該被質疑審視的地方。

要是我浪費醫療資源，是帶孩子到教學醫院去看診，被懷疑就診次數頻繁，

是不是帶病投保要調病例確認，我會自己摸摸鼻子承認這是我自己的問題。

但狀況完全不是這樣的，我們去就診的診所完全不是收治第一型糖尿病的醫院。

讓我有著因為意外骨折要求理賠，而被調查感冒次數多寡的荒謬感。

難不成是要跟我說我家龍寶是去禾馨看妊娠糖尿病嗎？！

且屏東的診所不知道很正常，連禾馨都要調病例？是我和理賠處於不同同溫層嗎？

禾馨耶？！什麼時候跨足小兒新陳代謝領域了？這不是辜狗大神就可以解決的嗎？

所以我非常非常生氣的在電話裡和我的壽險顧問抗議，也要求和理賠承辦直接溝通，

因為我覺得他們的要求太不合理且也毫無專業可言。

一般民眾不清楚第一型糖尿病為何，正常也合理。

但身為保險公司的理賠部門也能不清楚嗎？

不清楚的話，保險公司不是都會有簽約的醫師可以諮詢？

所以我想要和理賠部門直接溝通，看是哪邊訊息傳達出了問題。

至少以前我在處理南山和新光的理賠時，都能直接和承辦的理賠人員溝通，

也快速的發現資訊傳達落差下的盲點為何。

可是，我只得到了要我冷靜一點和不能和理賠承辦接觸的回覆。

於是我便直接改打保德信的客服電話，客服人員也很有禮貌的回覆我的要求，

但依然也是不能和理賠承辦有接觸。

((內心O.S 這可以說保德信是間對理賠人員很好的好公司嗎？有需要跳槽的快去！！))

所以我便跟客服人員說了我不能接受這次再調病歷的要求，所以我會到金管會去申訴。

掛掉電話後我查了申訴電話，接線人員詢問清楚後便跟我說他們已經登記了我的申訴，

但需要我上網發信讓他們可以有所本進行之後的動作。

所以晚上孩子睡了之後我便寫信，正式申訴保德信公司的理賠刁難。

很快速的，隔天我便接到金管會正式發出的回覆函，接下來再過一兩天，

我便接到保德信公司的客服因為這次申訴案的來電。

這位客服人員應該打電話給我應該有4次。

＊第一次是跟我說保德信收到我的申訴，會盡快給我正式的回覆。

我們雙方很快速地結束了通話。

＊第二次客服人員再次委婉解釋為何需要調病歷，就和我想的一樣，

是懷疑我們帶病投保也希望我配合簽回調閱病歷同意書。

我再次重申立場，不同意也不願意再次被調閱病歷，並反問為何連診所的病歷都要調查？

也表達了他們公司理賠人員對禾馨診所的看診內容沒概念的訝異，都上過新聞這麼多次了！

而客服回覆我，理賠人員要調診所病歷是因為要看看病歷上有沒有龍寶的血糖數據，

來確認是否帶病投保，因為有可能診所就會像每次打預防針時一樣量身高體重啊！

(註：客服說他自己也當爸爸了)

我當下大傻眼也很生氣的質問他，有哪間診所會每次就診就驗小孩血糖的？

他才尷尬地跟我說都是他老婆帶去看醫生的。當下我終於知道什麼是無言以對的情境了…

＊第三次爭論依舊同上，客服人員還跟我說，理賠人員要求再次調閱病歷合情合理，

因為我們投保未滿一年，且公司也沒有調閱眼科的還有牙科的病歷啊！

(註：這是我家小孩定期的視力檢查和牙齒檢查及塗氟。)

也很強硬地跟我說

你們可以去翻保單條款啊~保單條款說保險公司覺得有必要就可以要求調病歷啊！

如果投保就要體檢，那為什麼需要告知事項？

(註：客服人員一直很客氣想解決問題，但我堅持不讓步所以讓他很頭痛吧，哈)

所以這次通話我暴怒和客服大吵，電話裡直說：

我才想知道為什麼我們都告知了，還需要調病歷？那有沒有誠實告知就不重要了啊！

只要確定我們生病有看時辰，或是投保後兩年內不申請理賠就好了是不是？

你們也核保了，也讓你們調病歷了，為什麼還要調小診所的病歷，

而你們公司連查證該診所有沒有收治糖尿病都不先查證？

依照保險條約做理賠，那要是調病歷出來我們的病歷全都沒問題，

要增加條約賠我們雙倍的錢嘛？

所以是我女兒生病沒看時辰，沒滿一年才生病是我們的錯？活該被你們這樣羞辱是不是？

你大概也就是覺得我是個很盧的奧客吧！

要不是我沒錢請律師，且我的人格在法律上也不值什麼錢，

不然我真的好想請律師跟你們打官司，跟你們求償我覺得被羞辱的精神傷害的！

所以我們付保費當初是只有核保部門有收到，理賠部門沒得分，

所以當初核保說沒問題現在理賠覺得都有問題了是嗎？

等話語都出來了，也真的快被氣哭。

也向客服直陳我說過無數次，我對於你們理賠人員的專業不足而要求調閱病歷感到不信服，

而你們公司卻連敷衍我，跟我說你們內部會因為我的意見而對理賠流程再次審議，

未來會視情況增加些SOP來更求完善的場面話都不說，

只要求我們要配合你們公司內部的非醫療專業背景的理賠人員的審查流程，這樣對嗎？

而這次通話帶來的滿滿羞辱感，更讓我滿心寂涼，

我當初到底為什麼會跟眾多朋友推薦這家公司？！

在第三次和第四次的電話連絡中間，我有和保險顧問通過電話，

他說他有幫我爭取到不用調閱禾馨的病歷，只需要調閱屏東診所的紀錄就好。

我在電話中再次說明了，

我覺得如果保險公司已經先跟醫療院所查明了該院所有無收治第一型糖尿病後，

需要我們提出證明，不管是調幾次病歷，我都一定配合的立場。

因為我知道我們本該出示證據證明自己。

而不是僅由所謂的理賠流程中的必經過程這樣的理由，便一而再再而三地調閱我們的病歷。

＊第四次通話中，客服改口說不是要查有沒有帶病投保，

而是理賠部門是要看全部的病歷，要查看你們還有沒有什麼病沒告知。

客服人員在電話中用【啊哈～我抓到你的小辮子了】的語氣說，

我的保險顧問有轉達我的要求，他也有打電話去屏東診所求證了，

診所說有需要的話，他們也會幫病患送驗看看有沒有高血糖的問題。

其實我當下很想跟他說，

那你知道這種檢驗是FOR第二型糖尿病成年人而不是我女兒的第一型糖尿病嗎？

但我也不想再跟他爭吵關於醫療知識的問題，他說他有問那我就相信他的說法，

也回復他我會回簽同意書。

然後他就要求我先回簽同意書後，公司就出公文回覆我以及金管會。

我在電話中很不客氣地直接說

『回公文給我？是那種改收件人姓名的樣板公文嗎？

　我不需要。我要先收到公文才會回簽同意書。』

客服很委婉地回答說　不是，主要是因為小朋友的理賠要先給你們。

我很不客氣地回答

『 沒關係，不用！這件申訴案先處理完再說。

　我家經濟支柱是老公，我老公還沒倒之前我都不急！』 

心裡的OS是就算窮到要借錢，我也不要給你們這種羞辱性的摸頭！

接下來的確是照我的要求進行，

先收到回覆公文，我給同意書，然後理賠就下來了，然後事情就結束了。

＝＝＝流水帳結束＝＝＝

這次理賠申訴最大的感想是貧賤小老百姓再怎麼申訴，

也只會拿到保險公司一份套用公文系統的例行公文，

裡面淡淡的回覆你依照保險條約，所以他們有權經過你的同意來調閱你的病歷。

無視於小保戶是怎樣辛苦攢錢、推心置腹的誠實告知、以及真心切意的深濃信任。

對照自己投保當初的認真誠懇，

真覺得是一桶冰水從頭澆下，更也有被打了一個熱辣辣巴掌在臉上的冰火N重天的感受。

保險合約的這條約真的是權力無限大，警察要隨機執行攔檢都還會上新聞被大眾質疑，

是否執法過當，有憑經驗便可以當街攔查民眾身分的資格和必要嗎？

今天保險公司僅是一位理賠行政人員，有無專業素養、理賠經驗都未知，

便能理直氣壯的依著公司內的行政程序，

要求無上限的調閱保戶比警察能查閱到更隱私的醫療紀錄！

兩相對照之下，真的是很令人感概。

我現在還是會跟朋友推薦保德信的這張醫療保單，因為真的是很適合普通受薪家庭。

而且我也相信，要像我們家運氣這麼好，遇到這些事也很難。

當初在申訴期間有上病友家長群組吐苦水過，

有位1歲內發病的病友家長說他們當初也要被調病歷，因為一樣投保未滿一年，

但他們因為是保險經紀人，所以去爭取後就直接理賠了。

但也有病友家長是直接回簽同意書解決這件事的。

我很感謝我的壽險顧問三不五時被我追問理賠進度以及聽我的爆走，真是麻煩她了。

雖說整件理賠案真的讓我感受到貧賤百姓尊嚴不值一哂；講人格更是笑話一則的羞辱感，

也走到了我向金管會申訴的局面，收到回覆公文後，我曾想申訴保險條約的不公平，

但我想想，還是算了，因為先顧好自己家裡，對我來說比較重要啊，唉。